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목차



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    OOO건축(OO빌라트 현장) 명령안전진단 및 재해분석  

    안전진단 명령서

    요약

     

    본 보고서는 2025년 9월 3일 OO빌라트 현장에서 발생한 달비계 로프 파단으로 인한 추락 사망사고와 관련하여, OOO건축을 대상으로 종합적인 분석 및 전략적 컨설팅을 제공하는 것을 목적으로 한다. 본 사고는 고위험 작업 관리 및 수급업체 안전 감독 체계의 심각한 결함을 명백히 보여준다.

    특히, OOO건축은 소규모 사업장으로서 산업안전보건법(이하 산안법)과 중대재해 처벌 등에 관한 법률(이하 중대재해처벌법)에 따른 중대한 법적 책임에 직면해 있으며, 대표자는 개인사업주로서 직접적인 '경영책임자'의 책임을 부담한다.1 고용노동부로부터 발부된 명령안전진단(이하 명령진단) 2은 사고의 직접 원인뿐만 아니라, 기업의 안전보건관리시스템 전반을 면밀히 심사할 것이다.

    따라서 본 보고서는 즉각적인 시정 조치, 중대재해처벌법을 준수하는 관리 시스템 구축을 위한 로드맵, 그리고 규제 준수 및 재해 재발 방지를 위한 법적 의무에 대한 상세 분석을 제공한다.


    제1장: 명령안전진단(Command Safety Diagnosis) 대비



    1.1. 진단 전 사전 준비사항

     

    명령진단은 단순한 현장 점검이 아닌, 사망사고에 의해 촉발된 법적 의무에 따른 포괄적인 감사 행위이다. 따라서 OOO건축은 방어적 자세가 아닌, 시스템적 역량을 증명해야 할 의무가 있다. 제공된 '대홍건설 진단보고서' 2는 단순한 참고 자료가 아니라, 진단 기관이 요구하는 결과물의 표준 양식이므로 모든 준비는 이 보고서의 틀에 맞춰 체계적으로 이루어져야 한다.

     

    1.1.1. 서류 준비

     

    진단보고서 양식 2에 준하여 다음의 서류를 체계적으로 준비하고 미비한 부분은 즉시 보완해야 한다.

    • 계약 관련 서류: 발주처(OO빌라트 입주자대표회의)와의 원도급 계약서 및 수급인(고려공사)과의 하도급 계약서. 이는 산안법상 도급인과 수급인의 법적 관계를 명확히 하는 핵심 자료이다.
    • 안전관리계획서: 현장 전체의 안전관리계획 및 달비계를 사용한 외벽 도장 작업과 같은 고위험 작업에 대한 특별 계획서.
    • 위험성평가(Risk Assessment) 기록: 공사 착수 전, 특히 도장 작업 시작 전에 실시한 위험성평가 관련 서류 일체. 이 서류의 부재 또는 부실은 진단 과정에서 가장 중대한 결함으로 지적될 것이다.
    • 안전보건교육 기록: 신규채용자 교육, 정기 교육, TBM(Tool Box Meeting) 회의록, 특별안전보건교육 등 모든 안전 교육 실시에 대한 증빙 자료.
    • 안전보건협의체 회의록: 산안법 제64조에 따라 도급인인 OOO건축과 수급인인 고려공사가 매월 실시해야 하는 협의체 회의록.3
    • 작업장 순회점검 일지: OOO건축 대표가 건설업 기준(2일에 1회 이상)에 따라 현장을 순회 점검한 기록.8
    • 사고조사 자료: 9월 3일 발생한 사고와 관련하여 고용노동부에 제출한 산업재해조사표, 중대재해 발생보고서 등 모든 내부 기록.2

     

    1.1.2. 현장 준비

     

    • 현장 안전 상태 확보: 현재 진행 중인 모든 작업 구역이 안전 기준을 완벽하게 준수하도록 조치하고, 특히 고위험 작업은 전면 재점검한다.
    • 주요 관계자 면담 준비: OOO건축 대표는 진단팀과의 면담에 대비해야 한다. 회사의 안전 방침, 사고 후 개선 조치 사항 등을 명확하고 체계적으로 설명할 수 있어야 한다.
    • 진단기관 선정: 고용노동부의 권고에 따라 객관성을 확보하기 위해 기존 안전관리 위탁기관이 아닌 제3의 독립적인 진단기관을 선정해야 한다.2

     

    1.2. 진단의 중점 점검사항

     

    진단팀은 사고의 직접 원인인 '달비계 작업'에 모든 역량을 집중할 것이며, 이를 통해 도급인의 전반적인 안전관리 시스템의 작동 여부를 평가할 것이다.

    • 사망사고의 근본 원인 규명: 달비계 작업의 안전조치 이행 여부가 핵심 점검 대상이다.
    • 로프의 선정, 점검, 유지보수 기록.
    • 로프가 건물의 날카로운 모서리에 마모되거나 절단되는 것을 방지하기 위한 보호덮개 설치 여부.9
    • 작업용 로프와 구명줄을 별개의 독립된 고정점에 결속했는지 여부. 이는 법적 의무사항으로, 가장 중요하게 검토될 부분이다.9
    • 작업자의 안전대 등 개인보호구 착용 및 구명줄에의 체결 상태.
    • 도급인의 법적 의무 이행 감사: 진단은 OOO건축의 산안법 및 중대재해처벌법상 의무 이행 여부를 확인하는 감사의 성격을 띤다.
    • 산안법 제64조 준수: 안전보건협의체 운영, 작업장 순회점검(건설업: 2일 1회), 합동 안전보건점검 등의 실행 증거(회의록, 점검일지 등)를 요구할 것이다.7
    • 중대재해처벌법상 시스템: 사고 발생 사실 자체로 '안전보건관리체계'가 부재했거나 작동하지 않았음이 추정된다. 진단팀은 이 시스템의 존재 여부를 근본적으로 점검하고, 부재 시 구축을 명령할 것이다.1
    • 시스템적 실패 분석: 진단팀은 단일 사고를 넘어 관리, 감독, 계획 단계에서의 패턴화된 실패 요인을 식별할 것이다. 제공된 진단보고서 2는 유능한 시스템이 갖춰야 할 기준점이 될 것이다.

    제2장: 중대재해 분석 및 재발방지대책



    2.1. 재해 개요

     

    • 발생 일시: 2025년 9월 3일(수) 오전 10시 15분경.2
    • 발생 장소: OO빌라트 외벽.2
    • 피재자: 정재홍, 고려공사 소속 일용직 근로자 (수급인).2
    • 수행 작업: 달비계를 이용한 외벽 페인트 공사.
    • 재해 유형: 추락.
    • 직접 원인: 작업용 로프 파단(끊어진 것으로 추정).2

     

    2.2. 재해발생 근본 원인 분석

     

    본 사고는 단순한 장비 결함이 아닌, 총체적인 안전관리 시스템의 부재가 낳은 예견된 인재(人災)이다.

    • 직접 원인 (불안전한 상태):
    • 로프 파단: 작업용 로프가 끊어진 것이 직접적인 물리적 원인이다. 파단 원인은 다음 중 하나로 강력히 추정된다.
    1. 마모 및 절단: 건물 모서리 등 날카로운 부분에 보호덮개 없이 로프가 접촉하여 마찰로 인해 손상 및 절단되었을 가능성이 가장 높다.9
    2. 재료 결함/노후: 마모, 손상되거나 오래된 로프를 사용하여 하중을 견디지 못하고 파단되었을 가능성.9
    3. 부적절한 결속: 고정점(앵커)에 로프를 묶는 매듭이 풀렸거나 잘못된 방식으로 결속되었을 가능성.
    • 간접 원인 (불안전한 행동 및 관리적 실패):
    • 구명줄 미설치 또는 미사용: 작업용 로프와는 별개의 고정점에 설치해야 하는 구명줄(안전대 부착 설비)이 없었거나, 있었더라도 사용하지 않았을 것이 치명적인 원인이다. 산안법 및 KOSHA 가이드에 따르면 이는 필수 의무사항이다.9 작업용 로프가 파단되더라도 구명줄이 제대로 설치 및 사용되었다면 사망사고는 막을 수 있었다.
    • 장비 점검 부재: 작업 시작 전, 작업자 본인과 고려공사 및 OOO건축의 관리감독자가 로프, 고정점 상태를 점검하지 않은 관리적 실패.
    • 관리감독 부재: 고위험 작업임에도 불구하고 안전 설비 설치를 확인하고 작업 과정을 감독할 지정된 관리감독자가 없었을 가능성이 크다.11
    • 위험성평가 및 작업계획 미흡: 해당 건물의 특성(예: 날카로운 모서리)에 따른 구체적 위험을 사전에 파악하고, 안전한 작업 절차를 공식적인 계획으로 수립하는 과정이 부재했다.
    • 근본 원인 (시스템적 실패):
    • 도급인의 감독 의무 실패: OOO건축은 수급업체인 고려공사가 안전하게 작업하도록 보장할 법적 의무를 다하지 못했다. 이는 수급업체의 안전 계획, 장비, 교육 상태를 확인하지 않은 총체적 관리 실패를 의미한다.8
    • 작업허가제(PTW) 시스템 부재: 달비계 작업은 반드시 공식적인 작업허가(Permit-to-Work)를 통해 모든 안전 점검이 완료된 후 승인 하에 시작되어야 하는 고위험 작업이다. 이러한 시스템 자체가 없었던 것으로 보인다.27
    • 안전보건관리시스템의 총체적 부재: 본 사고는 도급인 차원에서 안전보건관리시스템이 전무하거나 작동하지 않았다는 가장 명백한 증거이며, 이는 중대재해처벌법의 핵심 원칙을 정면으로 위반한 것이다.1

     

    2.3. 종합적인 재발방지대책



    2.3.1. 기술적 대책

     

    • KOSHA GUIDE C-33-2022 철저 준수: 달비계 작업과 관련된 모든 규정을 의무적으로 준수하도록 내부 지침화한다.9
    • 로프 및 구명줄 관리 강화:
    1. 작업용 로프와 구명줄은 반드시 별개의 견고한 고정점에 각각 결속한다.12
    2. 로프가 구조물의 모서리에 닿는 부분에는 보호덮개를 의무적으로 사용한다.10
    3. 로프 구매일, 점검 기록, 폐기일 등을 추적 관리하는 로프 관리대장을 도입한다.

     

    2.3.2. 관리적 대책

     

    • 작업허가제(PTW) 도입: 달비계, 중량물 취급, 굴착 등 모든 고위험 작업에 대해 작업허가제(PTW)를 도입하고, OOO건축 대표의 승인 후에만 작업을 개시하도록 강제한다.27
    • 위험성평가 강화: 작업 착수 전 수급업체와 합동으로 위험성평가를 실시하고, 특히 추락 위험요인과 통제 대책을 구체적으로 문서화한다.
    • 관리감독 강화: 모든 고위험 작업을 감독할 책임이 있는 관리감독자를 지정 및 교육하고, 작업 준비 단계부터 주기적으로 현장을 감독하도록 한다.
    • 작업중지권 보장: 악천후(강풍, 강우 등)나 장비 결함 등 불안전한 상태가 발견될 경우, 근로자, 관리감독자, 도급인 누구나 즉시 작업을 중지시킬 수 있는 권한을 명문화하고 보장한다.9

     

    2.3.3. 교육적 대책

     

    • 달비계 작업에 투입되는 모든 근로자와 관리감독자를 대상으로 장비 점검, 고정점 결속, 매듭법, 비상시 구조 절차에 대한 전문화된 특별 교육을 실시한다.
    • 이번 사고를 모든 안전 교육 및 TBM의 주요 사례로 활용하여, 시스템 실패가 초래하는 치명적인 결과를 전 직원에게 각인시킨다.

     

    표 1: 근본 원인 분석 및 대책 매트릭스

     

    실패 범주 구체적 실패 내용 기술적 대책 관리적 대책 교육적 대책
    직접 원인 로프 마모/절단 KOSHA 가이드에 따라 보호덮개 사용 의무화 작업 전 로프 상태 및 보호덮개 설치 여부 점검리스트 확인 로프 손상 유형 및 점검 방법에 대한 시청각 교육 실시
    간접 원인 구명줄 미설치/미사용 작업용 로프와 구명줄의 고정점 완전 분리 설치 작업허가서(PTW)에 구명줄 설치 및 안전대 체결 확인 항목 포함 및 서명 후 작업 개시 구명줄의 중요성에 대한 사고사례 중심 특별 교육
    근본 원인 도급인의 안전관리 부재 수급업체 장비(로프, 안전대 등)의 인증 여부 및 상태를 도급인이 교차 확인 수급업체 선정 시 안전관리 수준 평가 기준 마련 및 월 1회 안전보건협의체 의무 개최 도급인-수급인의 법적 책임과 의무에 대한 합동 교육
    근본 원인 작업허가제(PTW) 시스템 부재 - 달비계 등 고위험 작업에 대한 작업허가제(PTW) 절차 수립 및 시행 작업허가제(PTW)의 목적과 절차에 대한 전 직원 교육

    제3장: 도급인의 법적 의무 및 수급업체 관리



    3.1. 법적 책임의 구조: 산안법과 중대재해처벌법

     

    • 도급인의 안전보건 책임: 산안법과 중대재해처벌법 모두 원도급인(OOO건축)에게 자신의 사업장에서 일하는 모든 근로자(수급업체 근로자 포함)의 안전에 대한 포괄적이고 최종적인 책임을 부여한다. 이는 도급인이 현장과 전체 작업 공정을 실질적으로 지배·관리하기 때문이다.24
    • 산안법 제64조상 핵심 의무:
    • 안전보건협의체 구성 및 운영: 현장의 모든 수급인과 함께 협의체를 구성하고, 안전에 관한 사항을 협의하기 위해 월 1회 이상 정기 회의를 개최해야 한다. 회의록 부재는 명백한 법 위반이다.3
    • 작업장 순회점검: 도급인은 건설업의 경우 2일에 1회 이상 작업장을 순회하며 유해·위험요인을 점검하고, 그 결과를 기록·보존해야 한다.7
    • 합동 안전보건점검: 수급인과 정기적 또는 수시로 합동 안전보건점검을 실시하고 문서화해야 한다.8
    • 유해·위험정보 제공: 작업 시작 전, 현장의 유해·위험요인에 대한 정보를 수급인에게 사전에 제공해야 한다.
    • 중대재해처벌법상 핵심 의무:
    • 경영책임자: OOO건축과 같은 1인 기업의 경우, 대표자가 곧 '경영책임자'이다.1 안전보건 확보 의무 위반으로 사망사고 발생 시, 경영책임자는
      1년 이상의 징역에 처해질 수 있다.1
    • 제3자(수급인)에 대한 안전 확보 의무: 중대재해처벌법은 경영책임자에게 '실질적으로 지배·운영·관리하는' 사업장에서 종사하는 수급인 근로자의 안전을 보장하기 위한 시스템을 구축할 의무를 명시적으로 부과한다. OO빌라트 현장은 명백히 이에 해당한다.34
    • 수급업체 안전 역량 확인 의무: 도급 계약 시, 수급업체가 해당 작업을 안전하게 수행할 능력이 있는지(안전 인력, 장비, 예산 등)를 평가하고 관리하는 절차를 갖추어야 한다.

     

    3.2. 도급-하도급 관리의 핵심 점검사항

     

    • 수급업체 선정 과정: 고려공사 선정 시, 안전관리계획이나 과거 재해 이력 등을 평가했는가?
    • 작업 착수 전 협의: 도장 작업의 위험성평가와 안전작업절차에 대해 공식적인 협의 절차가 있었는가?
    • 상시 의사소통 체계: TBM 등 일일 안전 정보가 어떻게 공유되었는가? 도급인과 수급인이 함께 참여했는가?
    • 시정조치 절차: OOO건축의 순회점검에서 위험요인(예: 낡은 로프)을 발견했을 경우, 작업을 중지시키거나 시정을 요구하는 공식적인 절차가 있었는가?.8

     

    표 2: 도급인의 핵심 법적 의무 (산안법 및 중대재해처벌법)

     

    법적 의무 근거 법령 구체적 요구사항 필수 증빙 자료
    안전보건협의체 구성/운영 산안법 제64조 모든 수급인과 월 1회 이상 회의 서명된 회의록
    작업장 순회점검 산안법 제64조 2일에 1회 이상 현장 점검 서명된 점검일지
    안전보건관리체계 구축 중대재해처벌법 제4조 9가지 핵심 요소를 포함한 시스템 구축 및 이행 안전보건경영방침, 위험성평가 절차서, PTW 양식 등 시스템 문서 일체
    수급업체 안전관리 중대재해처벌법 제4조 수급업체의 안전보건 확보 능력을 평가하고 관리하는 기준 및 절차 마련 수급업체 선정 기준서, 정기 평가 기록

    제4장: 안전보건관리시스템 점검 및 강화 방안



    4.1. 현 시스템 진단 (진단보고서

    2

     

    현재 OOO건축의 안전보건관리시스템은 문서화되거나 체계화된 형태가 아닌, 비공식적이고 즉흥적인 수준에 머물러 있을 것으로 강력히 추정된다. 이는 중대재해처벌법이 요구하는 최소한의 기준에 현저히 미달하는 상태이다.

    • 안전보건경영방침 및 목표: 부재 추정. 경영책임자인 대표의 서명이 담긴 공식적인 방침 선언이 시급하다.
    • 안전보건관리 조직: 1인 기업으로서 대표가 안전보건관리책임자의 역할을 겸임한다. 이 역할과 책임을 공식적으로 문서화해야 한다.
    • 위험성평가: 공식적인 절차가 부재할 가능성이 높다. 유해·위험요인을 식별, 분석, 통제하는 체계적인 절차 수립이 필요하다.
    • 비상사태 발생 대응: 추락사고 등 비상 상황에 대비한 문서화된 대응 계획이 없었을 것이다.

     

    4.2. 중대재해처벌법 준수를 위한 시스템 구축 로드맵

     

    중대재해처벌법 시행령이 요구하는 9가지 필수 요소를 소규모 사업장에 맞게 실용적으로 구축하는 것이 핵심이다.18

    1. 안전보건 목표와 경영방침 설정: 대표가 직접 서명한 '안전 최우선 경영방침'을 수립하고 모든 공사 관련 문서에 명시한다.
    2. 안전보건 총괄·관리 조직: 500인 미만 사업장은 전담 조직 의무가 없으나, 대표가 안전보건에 관한 최종 책임자임을 조직도 등에 명시적으로 규정한다.1
    3. 유해·위험요인 확인 및 개선 절차 마련: 간단한 위험성평가 절차서를 만들고, 모든 공사 착수 전 이를 실행하고 기록한다. 이행 여부를 반기 1회 이상 점검한다.
    4. 안전보건 예산 편성 및 집행: 안전 로프, 보호구 구입, 안전 교육, 컨설팅 비용 등을 공식적으로 예산에 편성하고 집행 내역을 기록한다.
    5. 안전보건관리책임자 등의 충실한 업무 수행 지원: 대표 스스로가 안전보건관리책임자의 법적 직무를 숙지하고, 이행 여부를 반기 1회 이상 자체 평가하고 기록한다.
    6. 안전관리자 등 선임: 현행법상 공사 규모에 따라 요구되는 안전관리자 선임 의무를 준수한다 (본 공사 규모에서는 해당 없을 가능성 높음).
    7. 종사자 의견 청취 절차 마련: TBM 또는 안전보건협의체를 통해 근로자 및 수급인의 안전 관련 의견을 청취하고, 조치 결과를 기록하는 절차를 마련한다.
    8. 비상조치계획 수립 및 점검: 추락, 화재 등 비상상황 발생 시 조치 매뉴얼(작업중지, 구조, 보고 등)을 마련하고, 반기 1회 이상 점검한다.
    9. 도급·용역 시 안전보건 확보 기준 마련: 수급업체 선정 시 안전수준을 평가하고, 현장에서의 안전관리 의무를 명확히 하는 절차를 수립한다.

     

    표 3: 중대재해처벌법 대응 안전보건관리체계 구축 체크리스트

     

    중대재해처벌법 요구사항 OOO건축 실행과제 결과물 (증빙서류) 상태
    1. 목표와 방침 설정 대표이사 서명이 포함된 1페이지 분량의 안전보건경영방침 작성 서명된 안전보건경영방침 선언문 ☐ 미착수
    3. 유해위험요인 확인/개선 절차 간단한 위험성평가 절차서 및 양식 마련, 반기 1회 점검 위험성평가 절차서, 위험성평가 실시 기록 ☐ 미착수
    4. 예산 편성 및 집행 안전 관련 항목(보호구, 교육 등) 예산 편성 및 집행 내역 기록 안전보건 예산 편성표, 지출 증빙 ☐ 미착수
    7. 종사자 의견 청취 절차 안전보건협의체 회의록에 종사자 의견 및 조치사항 기록 안전보건협의체 회의록 ☐ 미착수
    8. 비상조치계획 수립 추락사고 대비 비상조치 매뉴얼(1~2페이지) 작성 및 비치 비상조치 매뉴얼 ☐ 미착수
    9. 도급 시 안전확보 기준 수급업체 선정 시 안전평가 체크리스트 및 계약서 내 안전 의무 조항 마련 수급업체 안전평가 기준서, 안전관리 계약 특수조건 ☐ 미착수

    제5장: 규제 준수를 위한 전략적 컨설팅



    5.1. 즉각적인 시정 조치 (10월 1일 진단 이전)

     

    • 모든 달비계 작업 즉시 중단: 유사 작업은 새로운 절차가 완전히 수립되고 이행될 때까지 전면 중단한다.
    • 규격 장비 확보: 인증받은 신규 로프, 구명줄, 안전대, 보호덮개를 구매하고 구매 내역을 증빙으로 확보한다.
    • 시스템 구축 착수: 안전보건경영방침, 위험성평가 절차서, 작업허가서(PTW) 양식, 비상계획 등 핵심 문서를 즉시 작성하기 시작한다. 미완성이라도 주도적인 개선 노력을 보여주는 것이 매우 중요하다.
    • 긴급 안전보건협의체 소집: 고려공사와 긴급 회의를 개최하여 사고를 검토하고 새로운 합동 안전 규약을 수립하며, 이를 회의록으로 남긴다.

     

    5.2. 지속가능한 안전을 위한 장기 전략

     

    • 안전을 경영 프로세스에 통합: 입찰, 수급업체 선정부터 작업 실행, 준공에 이르기까지 모든 단계에 안전 점검 절차를 내재화한다.
    • 적극적 보고 문화 조성: 수급업체와 그 근로자들이 불이익에 대한 두려움 없이 OOO건축에 직접 위험요인을 보고할 수 있는 소통 채널을 구축하고 장려한다.
    • 지속적 개선: 중대재해처벌법의 요구사항에 따라, 최소 반기 1회 이상 안전보건관리체계 전반을 검토하여 약점을 파악하고 개선하는 정기적인 프로세스를 확립한다.

     

    5.3. 고용노동부 진단 대응 지침

     

    • 투명성과 책임 인정: 사실을 은폐하거나 책임을 전가하려 해서는 안 된다. 관리적 실패를 인정하고, 명확하고 문서화된 개선 계획을 제시하는 것이 최선이다.
    • 시스템적 변화에 집중: 진단관에게 '새 로프를 샀다'는 기술적 해결책뿐만 아니라, 새롭게 수립된 작업허가제 절차서, 위험성평가 양식, 대표가 서명한 안전방침 등 관리 시스템의 변화를 제시해야 한다. 이는 근본 원인을 이해하고 있음을 증명하는 것이다.
    • 경영책임자의 의지 표명: OOO건축 대표가 직접 진단 브리핑을 주도해야 한다. 이는 경영책임자로서의 역할을 인지하고 있으며, 재발 방지에 대한 개인적인 의지가 확고함을 보여주는 가장 강력한 신호이다. 진단관들은 이러한 리더십의 의지를 매우 중요하게 평가한다.



     

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